aprire o non aprire? questo è il dilemma, del dr Giuseppe Imbalzano
Giuseppe Imbalzano, medico, specialista in Igiene e Medicina preventiva. Direttore sanitario di ASL lombarde per 17 anni (Ussl Melegnano, Asl Milano 2, Ao Legnano, Asl Lodi, Ao Lodi, Asl Bergamo, Asl Milano 1). Direttore scientifico progetti UE (Servizi al cliente, Informatizzazione della Medicina Generale). Si è occupato di organizzazione sanitaria, prevenzione, informatica medica, etica, edilizia, umanizzazione ospedaliera e psicanalisi. Oggi consulente della Federazione Russa per la gestione dell’epidemia di Covid19
In tempo di Covid 19, per riaprire l’Italia, qual è la strada più breve, la più sicura, la meno rischiosa, la più veloce?
La situazione economica è l’elemento più critico che si sta rivelando connesso con
l’infezione da Covid 19 e che sta creando, se possibile, più danni della infezione stessa.
La modalità con cui è stata affrontata questa epidemia non sempre ha seguito la linea di
ridurre le fonti di infezione e di preservare il personale di assistenza da eventuali contagi, ma ha diffuso il virus negli ospedali e infettato un numero incredibile di operatori. Che sono certamente la causa di ulteriori infezioni tra i familiari e i pazienti. Così come la scelta di affidare ai medici di famiglia l’assistenza dei pazienti potenzialmente infetti ha costretto i primi ad affrontare, spesso senza gli strumenti di protezione necessari, situazioni del tutto critiche che dovevano esigere ben altra organizzazione. E la numerosità dei medici infetti ha creato ulteriori focolai territoriali.
In questi giorni sono fiorite proposte di riapertura delle attività lavorative che hanno posto come riferimento, tra le tante cose, le proiezioni di danno delle categorie secondo le età. Una scelta che cerca di dimostrare il basso rischio dei soggetti che devono partecipare al ciclo lavorativo in base a valutazioni che, nei fatti, appaiono assai discutibili, sia perché prive di certezza statistica, sia perché non tengono conto che non vi è una fungibilità di tutto il personale, di un possibile utilizzo di personale qualificato in tutti i settori senza la specifica competenza di chi debba gestire l’attività e il settore specifico. Dimenticando poi che i lavoratori hanno interazione anche con parenti e amici che potremmo inserire nelle categorie a rischio. E che accettare il rischio in se stesso (con quale garanzia per chi rischia?) non fa parte di una corretta valutazione e modello di attività. Sarebbe ancora più pesante che le imprese aggiungessero al peso dell’inattività il peso degli eventuali contagi correlati e dei danni immateriali e previsti dal decreto Lvo 81/08. E non credo, considerata la macchinosità del sistema, che verrebbe apprezzata dai lavoratori e quindi approvata per poter essere attivata e gestita come regola su tutto il territorio nazionale.
L’obiettivo è quindi quella di ridurre il rischio ai minimi termini, al livello più basso possibile.
Che è differente tra le diverse condizioni di rischio per differenti attività.
Tutta la nostra vita è un rischio, ma è necessario superare le condizioni di difficoltà, prevenendo, per quanto possibile, il rischio e il danno che ne possa derivare.
Se scalare una montagna è comunque rischioso, avere una attrezzatura appropriata, una condizione fisica ottimale ed una esperienza adeguata non è sufficiente se non teniamo conto delle condizioni climatiche e dei compagni di cordata. Se queste condizioni non sono garantite il rischio aumenta in modo importante.
Per arrivare in cima, comunque, ci sono mezzi alternativi, come l’elicottero o lanciarsi con il paracadute.
Possiamo immaginare lo stesso con una malattia infettiva che non ha terapie certe e non ha vaccini disponibili, che ha una mortalità significativa e necessità di servizi sanitari importanti, una infettività ragguardevole e una impossibilità ad essere identificato immediatamente e con certezza?
Arrivare in cima senza vaccino non è possibile. Essere certi di non infettarsi, senza vaccino non è possibile. Anche chi risulta positivo ad eventuali test biologici non è garantito.
Allora, in attesa di non avere neanche un caso in Italia, cosa possiamo fare?
Il primo e fondamentale punto è attivare un sistema di identificazione dei nuovi casi, molto puntuale e ben definito, come modalità e sede, la causa di esposizione e le modalità di contagio.
In carenza di un sistema di rilevazione puntuale dei nuovi casi noi rischiamo di rincorrere il virus al buio, con scarse possibilità di interrompere la catena di infezione.
Oggi la nostra attenzione prevale verso chi viene infettato e inseguiamo i casi che si moltiplicano.
I sistemi di “mitigazione” odierni non sono garantiti dalle azioni che vengono messe in atto per monitorare come il processo infettivo viene diffuso, se vi sono ambienti particolari o condizioni di rischio elevate che vengono trascurate. Se non si chiude il rubinetto, l’acqua continuerà a traboccare dal lavandino pieno.
Altra soluzione che è stata proposta è la identificazione dei “positivi”. La “mappatura” degli infetti non è necessaria con la descrizione soggettiva del proprio stato di salute poiché tutti i casi identificati di malati di covid 19 sono noti alle autorità sanitarie.
La richiesta di dare informazioni sul proprio stato di salute, che viene sollecitato da qualche sistema di monitoraggio, non solo è inutile ma rischia di far confondere una banale infezione ILI (Influenza Like Illness- malattia simile all’influenza) con la infezione da coronavirus che, quantomeno nelle fasi iniziali, ha la stessa sintomatologia e pertanto può creare maggiore (e inutile) ansia e preoccupazione nell’interessato e nella comunità.
Un monitoraggio serio è certamente un elemento di maggiore sicurezza e i luoghi di maggiore rischio sono quelli dove la presenza e la concentrazione dei malati è maggiore, e in particolare, nel nostro caso, gli ospedali e le case di cura, oltre ai domicili dei pazienti assistiti a domicilio.
È importante evitare le infezioni ed in particolare quelle prevedibili come le infezioni familiari.
La gestione dei positivi che non necessitano di assistenza ospedaliera è pericolosa perché le persone ammalate non possono vivere da sole e neanche badare a se stesse per tutte le esigenze quotidiane e le problematiche di salute che presentano.
Lasciare l’assistenza ai soli familiari ed in ambienti civili non garantisce nessuna sicurezza e ancora di meno la certezza che non ci potrà essere una trasmissione della infezione a chi accudisce queste persone. La protezione necessaria in ospedale è altrettanto indispensabile al domicilio e la preparazione del personale sanitario non è certo comparabile con la preparazione per evitare le infezioni in ambito familiare. Gli ambienti non sono adeguati e la sicurezza di protezione infettiva del tutto assente. E trascurare questi principi favorisce certamente la possibile diffusione virale domiciliare e comunitaria per l’attività sociale che comunque i familiari del malato svolgono normalmente (spesa, farmacia etc.).
Trattare questa infezione alla stregua delle altre è fortemente criticabile perché il rischio di diffusione è sicuramente molto elevato e l’assenza di strumenti terapeutici e di prevenzione non può rassicurare la comunità.
La gestione domiciliare dovrebbe consentire la separazione dei malati dal resto della comunità e lo stesso per i dimessi dagli ospedali ancora positivi.
Certamente non vanno inseriti in ambienti fortemente a rischio come le residenze per anziani ma in ambienti unicamente dedicati a malati di covid 19.
Il personale, naturalmente, deve essere adeguatamente formato e protetto.
Una attenzione particolare, più che alla vestizione, deve essere garantita per la svestizione, che diventa molto complicata in un ambiente domestico.
La separazione, nettamente definita e mantenuta sino alla eliminazione delle possibili criticità, deve essere mantenuta per i malati nei confronti dei non affetti dalla infezione.
Quando e dove aprire le attività.
Ovunque non ci siano casi di infetti può essere attivata l’intera organizzazione e possono essere garantiti tutti i servizi per la comunità.
Le aperture devono tenere conto della realtà territoriale e dell’impegno per garantire una totale assenza di infezioni e di nuovi infetti da almeno 20 giorni.
Noi già abbiamo, in Italia, con gli obblighi di confinamento attuali, comuni in cui le infezioni sono assenti e che possono, in piena tranquillità, riaprire tutte le proprie attività senza nessuna preoccupazione. Naturalmente con i residenti dei comuni stessi.
E questo potrà consentire di avviare due elementi fondamentali, l’attività lavorativa e l’interesse comunitario per ridurre le criticità che oggi non consentono una gestione adeguata della infezione. I sindaci in particolare avranno tutto l’interesse a mantenere o a favorire che il proprio comune diventi area virus free per riprendere le attività professionali, industriali e commerciali nella propria realtà, creando un circolo virtuoso per l’eliminazione dei fattori che favoriscono la diffusione del virus.
Solo una partecipazione attiva dell’autorità sanitaria locale, il Sindaco, e non una banale indicazione a non andare in giro o a non permettere di svolgere attività fisica possono determinare una riduzione del contagio. Una assistenza adeguata e coerente con le esigenze dei singoli malati può permettere di ridurre i contagi intra familiari e ambientali. E naturalmente una adeguata gestione della assistenza ospedaliera, con la separazione netta di ospedali per i malati infettivi e per malati non infettivi potrà, con la adeguata protezione del personale, ridurre le infezioni che sono possibili in un ambiente misto. E così per i trasporti dei malati infettivi, con una separazione dei sistemi di emergenza.
Con questo modello, con la assoluta attenzione ad evitare infezioni con alta probabilità di sopravvenire, possiamo immaginare di ampliare rapidamente le aree virus free e riprendere, in modo composto e sicuro, le attività in tutti i nostri comuni e poi i distretti che man mano si libereranno dall’infezione.
La domiciliazione senza la revisione dei comportamenti e delle azioni che oggi determinano nuovi casi è poco funzionale e creano forti tensioni tra i bisogni economici e quelli di salute.
Con questo modello il 30% abbondante dei nostri territori è in condizione di riprendere l’attività senza limitazioni e successivamente, nella espressione di questi comportamenti sicuri, le aree virus free si amplieranno rapidamente, senza dover decidere che cosa sia possibile fare.
La scelta di testare milioni di soggetti per verificare se gli stessi sono stati infettati porterà, oltre a costi non indifferenti, alla considerazione che la maggior parte della comunità ancora non lo è, ed in particolare non è certa l’immunità da una eventuale nuova infezione. Oltretutto questo modello, di copresenza dell’infezione endemica, mantiene in circolazione il virus e può, senza difficoltà, creare ulteriori focolai difficili da contrastare.
Una scelta “scorciatoia” non da garanzia di nulla e certamente non è possibile favorire il turismo e la mobilità comunitaria in sicurezza nelle nostre realtà.
Sino ad oggi è regnata molta confusione ma è indispensabile agire con grande rigore e modificare le linee di intervento sulle linee grigie che sono l’assistenza in ospedale e al domicilio di pazienti positivi o in attesa di valutazione in caso di contatto.
È indispensabile ridurre la semplificazione che si è fatta sino ad oggi per l’assistenza ed attivare tutti i servizi necessari per favorire una certificazione di area virus free sia nei singoli comuni che per tutta la comunità.
In questo modo, dal giorno di avvio della nuova organizzazione, saranno sufficienti poche settimane per giungere all’azzeramento dei nuovi casi e l’attività sociale potrà riprendere in modo completo e totale.
Giuseppe Imbalzano